Couverture des prothèses mammaires par le PAO de l'Ontario : Un guide complet

Si vous avez subi une mastectomie ou une tumorectomie en Ontario, vous pourriez avoir droit à une subvention gouvernementale pour votre prothèse mammaire – et de nombreuses femmes y sont admissibles pendant des années sans le savoir.

Le Programme d'appareils et accessoires fonctionnels (PAAF) de l'Ontario aide à couvrir le coût d'une prothèse mammaire externe en silicone. C'est l'une des questions les plus courantes que nous entendons dans notre boutique, généralement formulée comme suit : « L'Assurance-santé de l'Ontario (OHIP) couvre-t-elle ma prothèse mammaire? » La réponse courte est : pas directement, mais le PAAF le fait. Ce guide explique exactement comment fonctionne le PAAF, le montant que vous pouvez recevoir et comment le réclamer, étape par étape.

En tant qu'ajusteuses de mastectomie certifiées Amoena, nous avons aidé des centaines de femmes en Ontario tout au long de ce processus, et nous pouvons également vous aider lors de votre rendez-vous d'ajustement. Prenez rendez-vous pour un ajustement ou contactez-nous et nous vous guiderons.

OHIP vs. PAAF : éclaircir la confusion

Beaucoup de gens cherchent « couverture mastectomie OHIP » et se retrouvent confus. Voici la distinction :

L'OHIP (Régime d'assurance-santé de l'Ontario) couvre vos soins médicaux – chirurgie, séjours à l'hôpital et visites chez le médecin. L'OHIP ne paie pas directement une prothèse mammaire externe.
Le PAAF (Programme d'appareils et accessoires fonctionnels) est un programme distinct du ministère de la Santé qui fournit une subvention pour les appareils fonctionnels admissibles, y compris les prothèses mammaires externes en silicone.

Donc, si vous cherchez de l'aide pour payer votre prothèse mammaire en Ontario, le PAAF est le programme qu'il vous faut.

Qui est admissible à la subvention du PAAF pour une prothèse mammaire?

Pour être admissible, vous devez :

Être résident de l'Ontario et posséder une carte Santé de l'Ontario valide, et
Avoir besoin d'une prothèse mammaire en raison de l'absence partielle ou totale d'un ou de plusieurs seins due à une mastectomie, une tumorectomie, une reconstruction ratée après une mastectomie ou une tumorectomie, ou une malformation congénitale.

Votre revenu n'est pas pris en compte pour l'admissibilité générale.

Vous pourriez ne pas être admissible si vous recevez déjà un soutien pour la même prothèse de la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail (CSPAAT), ou si vous êtes un ancien combattant du groupe « A » recevant déjà un soutien d'Anciens Combattants Canada pour la même prothèse.

Combien le PAAF couvre-t-il?

Si votre demande est approuvée, vous recevrez une subvention de :

195 $ par côté pour une prothèse mammaire complète
105 $ par côté pour une prothèse mammaire partielle

Si vous recevez une aide sociale par l'intermédiaire d'Ontario au travail, du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH) ou de l'Aide aux enfants atteints de handicaps graves, vous pourriez être admissible à un montant pouvant aller jusqu'à :

260 $ par côté pour une prothèse mammaire complète
140 $ par côté pour une prothèse mammaire partielle

La subvention est un montant fixe, pas un pourcentage. Une prothèse en silicone de qualité coûte généralement plus que la subvention – le coût restant est généralement remboursable par une assurance-maladie privée ou complémentaire (plus d'informations à ce sujet ci-dessous).

Ce que le PAAF couvre – et ce qu'il ne couvre pas

Couvert : Prothèses mammaires externes en silicone (complètes ou partielles), une par côté.

Non couvert par le PAAF :

Soutiens-gorge de mastectomie
Prothèses de bain et maillots de bain
Prothèses non en silicone ou temporaires (de loisirs)
Plus d'une prothèse par côté
Nippes en silicone, réparations ou entretien

La bonne nouvelle : les soutiens-gorge de mastectomie, les prothèses de bain et les prothèses de loisirs sont très souvent couverts par une assurance-maladie privée ou complémentaire. Nous fournissons les reçus détaillés dont vous aurez besoin pour les réclamer. Parcourez nos soutiens-gorge de mastectomie et nos prothèses mammaires à tout moment.

À quelle fréquence pouvez-vous obtenir une nouvelle prothèse?

Le PAAF financera un remplacement lorsque :

Votre ancienne prothèse est usée, 2 ans se sont écoulés depuis son approbation et elle n'est plus sous garantie ; ou
Vous avez besoin d'une nouvelle prothèse en raison d'un changement de taille ou de forme de votre corps, ou d'un changement de votre état de santé.

Le PAAF ne couvre pas le remplacement d'une prothèse perdue ni la réparation d'une prothèse endommagée par une mauvaise utilisation.

Le formulaire PAAF : Demande de subvention pour prothèse mammaire (4392-67F)

Le formulaire dont vous avez besoin est la Demande de subvention pour prothèse mammaire, formulaire 4392-67F.

Téléchargez le formulaire 4392-67F du Référentiel central des formulaires de l'Ontario

Vos 3 étapes pour réclamer le PAAF

Faites-vous ajuster par un ajusteur qualifié. Le PAAF exige un ajustement par un personnel qualifié. Nos ajusteurs de mastectomie certifiés Amoena confirmeront la prothèse adaptée à votre type de chirurgie et rempliront la partie vendeur de vos documents. Prenez rendez-vous pour votre ajustement.
Achetez votre prothèse et conservez le reçu. Vous devez payer le coût total à l'avance. Nous vous fournissons un reçu détaillé indiquant le produit, les coordonnées de notre ajusteur et son objectif médical. (Conservez votre reçu pendant 2 ans.)
Soumettez votre formulaire rempli. Envoyez le formulaire 4392-67F avec votre reçu original au PAAF par :
- Courriel : assistivedevicesprogram@opddp.ca
- Télécopie : 416-327-8192
- Courrier : Programme d'appareils et accessoires fonctionnels, 5700, rue Yonge, 7e étage, Toronto, ON M2M 4K5

Le PAAF vise à examiner les demandes dans un délai de 8 semaines, et si elles sont approuvées, vous recevrez le financement dans les 30 jours suivant la décision. Vous pouvez configurer le dépôt direct pour un paiement plus rapide.

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Combiner le PAAF avec une assurance privée

Étant donné que la subvention du PAAF est un montant fixe, la plupart des femmes la combinent avec des avantages sociaux privés ou complémentaires pour couvrir le reste – y compris le solde de la prothèse et les soutiens-gorge de mastectomie. Une approche courante consiste à utiliser d'abord votre subvention du PAAF, puis à soumettre le coût restant à votre assureur privé.

Avant de réclamer, il est utile de vérifier :

Votre régime couvre-t-il les prothèses mammaires externes et/ou les soutiens-gorge post-mastectomie?
Votre couverture est-elle un montant fixe ou un pourcentage?
Votre assureur exige-t-il que vous utilisiez d'abord le PAAF?

Pour réclamer auprès d'une assurance privée, vous aurez généralement besoin d'une ordonnance de votre médecin ou chirurgien indiquant le besoin d'une « prothèse mammaire externe » et/ou de « soutiens-gorge post-mastectomie », ainsi que d'un reçu détaillé – que nous vous aidons à obtenir.

Que faire si ma demande de PAAF est refusée?

Un refus signifie généralement qu'il manque des informations, pas que vous n'êtes pas admissible. Les raisons courantes incluent une signature manquante, un formulaire incomplet ou un reçu qui n'identifie pas clairement l'article comme une prothèse mammaire. Lisez attentivement la lettre de refus, appelez le numéro fourni pour confirmer exactement ce qui est nécessaire, et soumettez à nouveau. Nous sommes heureux de fournir un reçu plus détaillé ou une description du produit pour appuyer votre demande, et les décisions du PAAF peuvent également être contestées.

Foire aux questions

L'OHIP couvre-t-il les prothèses mammaires en Ontario?
Pas directement. Le soutien de l'Ontario pour les prothèses mammaires externes passe par le Programme d'appareils et accessoires fonctionnels (PAAF), et non par l'OHIP.

Combien le PAAF paiera-t-il pour ma prothèse mammaire?
195 $ par côté pour une prothèse complète et 105 $ par côté pour une prothèse partielle, avec des montants plus élevés (260 $ / 140 $) pour les personnes bénéficiant d'Ontario au travail, du POSPH ou de l'Aide aux enfants atteints de handicaps graves.

Le PAAF couvre-t-il les soutiens-gorge de mastectomie?
Non – le PAAF ne couvre que la prothèse en silicone. Les soutiens-gorge de mastectomie sont généralement couverts par une assurance privée ou complémentaire.

Ai-je besoin d'une ordonnance pour le PAAF?
Vous avez besoin d'un ajustement par un personnel qualifié et du formulaire PAAF rempli. Une ordonnance d'un médecin est généralement requise pour les demandes d'assurance privée, et il est bon d'en avoir une dans votre dossier.

À quelle fréquence puis-je obtenir une nouvelle prothèse par le PAAF?
Généralement une fois tous les 2 ans, ou plus tôt si la forme de votre corps ou votre état de santé change.

Les règles et les montants du programme peuvent changer et sont établis par le ministère de la Santé. Confirmez toujours les détails actuels auprès du PAAF si quelque chose n'est pas clair – ou demandez-nous et nous vous aiderons à vérifier.

Nous vous aiderons à chaque étape

Vous n'avez pas à naviguer seul dans le PAAF. Lors de votre ajustement, nous confirmons la bonne prothèse, remplissons les documents du fournisseur et vous remettons un reçu détaillé prêt à être soumis. Nous proposons des ajustements en personne à Barrie et des ajustements virtuels certifiés pour les clients de tout l'Ontario.

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Lectures complémentaires : Guide de financement provincial (toutes les provinces) · Le guide complet des soutiens-gorge de mastectomie